歐風美雨

歐風美雨

美國頂尖醫學教授:傳染“病”和“疫”的區別在能否守住第一道防線 ☆來源:財經雜誌

♦ 本篇文章轉載自 財經雜誌。若有侵害著作權,請速告知,我們將盡速移除 ♦

 

2020/3/2

在美國過去200多年抗擊傳染病的經驗中,最重要的一條也許是:學會利用“壞消息”去糾正問題,並把它變成習慣和制度。


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2月7日,伴著武漢醫生李文亮淩晨離世的消息,豪華郵輪“鑽石公主”號再新增41例確診新型冠狀病毒肺炎病例,很快被外界稱為“瘟疫郵輪”、“漂泊中的鬼魂船”。

乘坐這艘郵輪度蜜月的托雷斯夫婦(Rachel Torres、Tyler Torres)本應該在這一天回到美國德克薩斯州達拉斯地區的歐文(Irving)市,但卻被困船艙,打發著無聊、混亂而焦慮的隔離時光。後來托雷斯夫人自嘲說:“我花了兩年半時間在研究生院學習如何幫染病者或殘疾人在生活中找到有意義的職業,獲得執照後才發現,我第一批真正意義上的患者是我自己和我丈夫。”

或蜜月被隔離,或度假進醫院,直至生離死別,家破人亡……一場國際公共健康危機定義了2020年初的世界。

世界衛生組織總幹事譚德塞通報說,截至日內瓦時間2月28日上午6時,中國向世衛組織報告了78959例新型冠狀肺炎病例,2791例死亡。在中國以外,49個國家出現了4351例病例,67例死亡。他宣佈,當日起將新冠肺炎疫情全球風險級別由“高”上調為“非常高”。

托雷斯夫婦所在的美國,截至2月底已有60人確診新冠肺炎。美國華盛頓州西雅圖地區3月1日報告一例新冠肺炎死亡病例,這是該州同時也是美國第二例死亡病例。

病毒讓人們重新審視各國的行政與醫療系統的反應能力,慢一分鐘就意味著更多的人感染,更多的死亡病例,以及更大的社會代價。曾在非典期間主持美方相關人士與中國疾病預防控制中心跨洋電話會議的得州大學達拉斯分校前副校長馮達旋對《財經》記者說,病毒是最民主的,它對所有人都一視同仁。

義大利前環境部長柯拉多·克利尼(Corrado Clini)對《財經》記者指出,非典疫情時,本應產生一個全球性、永久性的,在世衛組織支援下的攻克病毒的研究計畫,但是沒有;同樣沒有一個有效的全球傳染病監測和控制系統,新冠肺炎疫情因此讓所有人措手不及。也許,新型冠狀病毒戲劇性的發展會扭轉“去全球化”和經濟脫鉤的趨勢。

美國德克薩斯州醫院協會(Texas Hospital Association)首席醫療官與德克薩斯大學西南醫學中心臨床教授、Parkland醫院前副院長與首席品質官羅伯特·亨德勒(Robert Hendler)對《財經》記者表示,“改變很難,但永遠不要浪費一次好的危機。若環境允許,我們應當快速吸取經驗教訓,而不是壓制正確行動。”

當醫療遇到政治

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2020年1月29日,一趟抵達美國加州的航班,許多乘客戴起了口罩。圖/法新

疫情中有各種不確定性。應對疫情危機不僅需要牢固的醫療體系、精妙的醫學網路,更需要慎重的政治判斷、運籌帷幄。醫療和政治如何互動,充滿了瑣碎與障礙,但最終展現出來的卻是一幕幕驚心動魄的劇情。

托雷斯夫婦登上“鑽石公主”號郵輪、加入來自50多個國家及地區大約3700名的乘客及船員之中,最後和郵輪一道在橫濱港成為漂浮的流行病災難的展示平臺。

日本政府最初決定將疫情完全控制在境外,結果無論是對“鑽石公主”號郵輪的海上隔離,還是對可能的接觸者逐一檢測,事後都變得沒多大意義,只是讓醫療體系不堪重負——事後證明,日本政府的拖延,加上在長達兩周隔離期間採取的草率和無效的遏制措施,從戰術到策略上都非常被動。

“鑽石公主”號郵輪疫情的日益惡化,催生了美國國內一系列政治博弈,終於促使美國政府做出撤僑決定。

托雷斯夫婦隨同另外326名美國人選擇了登上747貨機撤離。在雨夜他們下了郵輪,登上巴士,在港口巴士停了兩個多小時才啟動,到達羽田機場後又開始了漫長的等待。

托雷斯夫婦是美國傳染病疫情應對體系的終端,這個體系的頂端包括白宮、聯邦機構、國會和部分軍方的網路。1月29日白宮應對新型冠狀病毒工作組成立,工作組由美國衛生與公眾服務部(HHS)部長亞曆克斯·阿紮領銜,並通過國家安全委員會協調。成員包括美國總統國家安全事務助理奧布萊恩、美國疾病控制和預防中心(CDC)主任雷德菲爾德、美國國家過敏症和傳染病研究所主任福西、副國務卿比根等12名來自衛生、外交、國土安全、交通等部門的高級別官員、白宮幕僚和醫學專家。

這還不夠,特朗普在1月29日主持會議時,責成工作組領導美國政府機構應對新型冠狀病毒疫情,並隨時向他通報情況。在不到一個月的時間內,特朗普政府採取了大量措施來應對病毒疫情,包括宣佈進入公共衛生緊急狀態,實施旅行限制和強制隔離。

儘管如此,特朗普政府面臨的壓力仍越來越大。CDC副主任舒卡特(Anne Schuchat)2月25日稱,美國希望建立大規模的應對措施,以防在美國發生社區傳播。兩天后,特朗普任命副總統彭斯領導美國新冠肺炎疫情防控工作,負責協調醫務人員和其他專業人員,防止病毒在美國蔓延。

白宮花了相當長時間考慮是否應該任命這樣一位大總管——有這樣一個中心人物有利於更好地協調各個環節的運作。彭斯成為抗擊疫情的大總管,因為他在擔任印第安那州州長期間有醫療政策方面的經驗。

這架龐大的機器各個零件都在運轉,在並行工作外也在協調互動。系統中有合作,也總是充滿了衝突和摩擦。

在托雷斯夫婦下郵輪時,橫濱下起了雨,同時從天而降的是日本的檢測結果通知:328個返美乘客中有14人在病毒檢測中呈陽性。於是所有的計畫被打亂——原計劃只有經過篩查、沒表現出任何疾病症狀的乘客可以飛回美國。如何處置這14個人?球被踢回美國首都華盛頓。

此時的華盛頓仍然在享受周日的下午時光。14個人的消息從地球另一邊傳來,坐鎮指揮的政府官員吵成一團。根據媒體報導,美國國務院和特朗普政府的一名高級衛生官員堅持按照計畫行事,與中國衛健委職能有相似之處的HHS助理部長、新冠病毒特別工作組成員羅伯特·卡德萊克(Robert Kadlec)稱,“工作人員已經準備好應對可能在長途飛行中出現症狀的乘客。兩架波音747各有18個隔離位置,傳染病醫生也會隨行。”

回顧此事,美國國務院新聞發言人對《財經》記者表示,國務院沒有比海外美國公民的福祉和安全更高的優先順序。國務院遵循HHS對“鑽石公主”號郵輪乘客及船組人員的“感染新冠病毒風險高”的評估(行事)。

美國CDC官員則擔心在飛機上發生感染而不同意這14人隨機,CDC首席副主任安妮·舒哈特(Anne Schuchat)專門致電美國國務院表達反對和擔憂。不同于中國CDC隸屬于衛健委,當年提出“以光速傳播的互聯網對抗以近音速傳播的非典”口號的馮達旋對《財經》記者說,美國CDC可以直接跟總統通消息,有權力在疫情中立刻採取行動,國家要根據它的指揮方式來運作。

但在14個人的安排上,最後美國國務院一方勝出,14名乘客同一架飛機飛回,用CBCS集裝箱生物控制系統隔離。美國CDC轉而要求與相關的新聞發佈會及其內容撇清關係,刪除新聞稿裡和CDC有關的內容。

這樣的小插曲貫穿於此次突發公共衛生事件中,它帶來的挑戰是,因無先例可循,與病毒的博弈稍有不慎就滿盤皆輸。亨德勒對《財經》記者說,美國的醫院和醫務人員通過與病魔鬥爭已建立起牢不可摧的安全文化,成為阻擋惡性事件的堡壘。在理想的情況下,政府機構和部門的運作應該是相似的,但在現實中並非總是如此。

托雷斯夫婦回到美國後發現,政府應對新冠病毒危機,已成為一個政治問題,隨著疫情日趨嚴重,國會民主黨人並不認可特朗普政府處理疫情的措施,認為特朗普政府的反應“遲緩、疲軟”。

美國CDC的底氣

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2020年2月4日,美國加州一家超市內的N95口罩已經售罄。圖/法新

2020年2月以來,新冠肺炎疫情向全球蔓延的速度不斷地加快,六大洲均未能倖免。

2月26日拉丁美洲淪陷,同日美國CDC懷疑加州一名患者病毒檢測呈陽性,但其未接觸過任何感染病毒的人,也沒有去過暴發疫情的國家。CDC直言,這意味著美國可能出現首起社區傳播病例。

美國CDC發聲,在國際上很有分量。全球頂級風險諮詢公司、香港政治與經濟風險諮詢公司(PERC)分別在2003年、2012年兩次統計世界各國應對重大疾病和傳染疾病能力的報告顯示,在處理突發公共衛生醫療事件上,美國能力兩次均居世界首位。

2009年3月30日,加州一個兒童出現流感症狀,一周後康復。接診醫療機構發現無法判斷病毒類型後,立即上報加州公共衛生部門,並於4月13日通知美國CDC,14日送達病毒樣本,CDC當日確定是新流感病毒。加州另一病童3月28日就診,4月17日CDC收到樣本後立即檢測並告知加州各公共部門。隨後,CDC追蹤兩個案例的感染源,均未發現家畜接觸史,懷疑這種病毒已經在人與人之間傳播。

這個可怕的病毒就是傳染性極強的H1N1“豬流感”。2009年豬流感死亡率相對較低,估計為0.02%,但其大規模流行造成約28.5萬人死亡。

意識到問題的嚴重性,2009年4月18日,美國CDC上報世界衛生組織;4月21日,在接到第二個病例的第四天,CDC召開新聞發佈會將疫情通知公眾,並啟動疫苗研發,同時要求加州上報所有不能分型的流感病毒;4月22日,CDC啟動針對H1N1疫情的緊急行動中心;4月23日,CDC收到德克薩斯州提交的另外兩例H1N1病例。同日,CDC完成墨西哥送來的病毒基因序列測序,確定是H1N1病毒。

對於非專業人士來說,這個時間軸會比較單向。更直觀地解讀美國CDC的決策系統的效率,可將上面的資料與此次有確診病例的、應對疫情效率居中的國家相比:從首例應診到上報CDC,新冠肺炎用時3周,H1N1用時2周;國家衛生部門接到病例到啟動緊急事件回應,新冠肺炎用時23天,H1N1用時9天;啟動疫情防控時的病例數,新冠肺炎291例,H1N1則僅4例。雖然用2020年的資料對比2009年的資料,但美國CDC十多年前的效率還是更快一檔。

因初級保健內科的開創性工作而聞名於世的哈佛醫學院和麻省總院的全科醫學終身教授阿倫·高路(Allen Goroll)對《財經》記者說,(新冠疫情)的經驗教訓我們基本上都知道,就是疫情的早期報告和全面公共衛生應對的重要性。

在H1N1之前更早,各種疫情,早至1793年美國費城暴發的傳染病黃熱病,近到2012年的中東呼吸綜合征MERS、埃博拉疫情……歷史教訓推動美國不斷調整和重塑決策體系與反應系統。達美國際健康服務集團首席執行官邵新立對《財經》記者指出,美國的傳染病報告系統主要依賴於各州衛生部門的自行監督與管理,CDC總負責,州一級衛生部門和CDC無隸屬關係,決策比較公開透明,發現問題及時上報CDC,更會得到聯邦政府在疫情防控方面的資源和支持。政府部門和疫情防控各司其責,多元化領導,沒有利益衝突,也不會隱瞞疫情。

一個基於網路的平臺在2009年啟動,它隸屬於美國CDC,美國各級衛生部門可在該平臺中輸入疾病暴發的資訊。在邵新立看來,全美如今已擁有一個較為完善的疾病情報系統,即國家疫情報告系統(The National Outbreak Reporting System,NORS)。它支援州、地方和地區公共衛生機構的合作夥伴進行疫情報告。CDC通過NORS收集來自細菌、病毒、寄生蟲、化學品、毒素和未知病原體引起的腸道疾病暴發報告,以及非腸道疾病的食源性和水源性暴發事件。NORS的出現使情報監測與彙報系統更加完善,並避免了報告機制中出現的人為影響因素。

美國在進行暴發性疾病調查時,通常是由州、地區和地方的公共衛生機構以及疾病預防控制中心來發起,這些機構通過NORS報告的疫情,收集的資訊如發生的日期和位置,生病的人數及其症狀以及引起疫情的病原體等資訊來做出反應。

2月底,美國CDC的調子變得更為嚴峻,表示新冠肺炎疫情隨時會在美國出現大規模暴發。圍繞重大及新型或病因未知的流行病,美CDC的報告政策非常嚴格。呼吸道疾病傳染性強,但病原體很難確認的,有專門的“不明原因的呼吸道疾病疫情”(URDO)工作組。

不明病因疫情、需住院或造成死亡的嚴重疾病、可能需要疫苗預防的疾病、對流行病學或感染控制等有用的疫情、某機構(如醫院和學校)內發生的疫情、生物恐怖主義相關疫情、易感人群間的疫情、導致公眾恐慌的疫情、規模大或正在快速散播的疫情等等,這些都被美CDC列入須深入調查或啟動緊急應對機制的呼吸道疾病中。

疑似肺炭疽、鼠疫、SARS、中東呼吸綜合征和漢坦病毒肺綜合征等需要立刻進行公共衛生干預的呼吸道疾病,衛生官員發現一例即可評估其是否應定義為潛在疫情。美國疾控中心規定,發現這類情況後,相關人員應立即通知市縣或州一級的衛生官員,並通過URDO專用電郵或專用的緊急電話通知美國疾控中心。

對待疫情,需要將公共衛生資訊轉化為及時有效的決策。中國國家衛健委高級別專家組組長鐘南山提出,2019年12月下旬在中國疾控中心(CDC)已經確認新型冠狀病毒出現“人傳人”,當時沒有發佈,是因為CDC只能向上報,再由地方政府決定。

馮達旋認為,疫情發生,若能由下而上迅速披露出來,控制起來就比較容易,如果都等上面點頭,就慢了。

悲劇止於第一道防線

當年費城黃熱病之戰中有一個傳奇人物本傑明·拉什(Benjamin Rush),他是哲學家、作家、政治家和敬業的社會改革者,但他更是18 世紀美國最著名的內科醫生。他選擇留在了城裡,成為費城黃熱病之戰的領袖。

拉什醫生的傳奇敘述的經典道理是,在流行性疾病暴發時,無數初級保健系統與人員組成的基層醫療是重要的第一道防線,無論2009年的H1N1流感、2014年的埃博拉病毒還是2016年的寨卡病毒事件,邵新立總結說,在流行性疾病暴發時,基層保健體系的完善與否與全科醫生的作用是決定疫情走向的關鍵因素。

在武漢疫情暴發時,面對的一個難題是醫院發熱門診接診壓力大,病患居家隔離風險較高。同樣,埃博拉病毒從幾內亞的一個小村莊傳播到西非其他國家時,只有無國界醫生組織(MSF)在社區進行監視,提高意識和保護患者,但他們不堪重負,難以為繼。在簡報中他們提到,“實際行動緩慢、零散且危險地達不到預期,迫切需要其他人的配合才能控制這種疾病。”MSF提出的解決辦法是,讓社區(家庭)醫生扮演更加積極的角色來減輕疾病的擴散——家庭醫生從整體看待疾病,可以促進非洲等初級衛生保健系統和條件的改善,幫助決策者和其他專業人士瞭解社區。

武漢疫情阻擊戰正式打響時,社區是這場戰爭防控端的最末梢。新華社報導說,社區遇到的難題是市民稱其不作為、逃避責任。也出現患者確診新冠肺炎後,不服從集中隔離、入院治療等措施的事件。邵新立指出,社區與政府醫療保健系統之間若缺乏信任,會加劇流行病的傳播,部分原因是人們可能未很好遵循公共衛生當局的建議,使得感染或傳播感染的風險增加。

在西非埃博拉疫情期間,由於交通不暢、天氣惡劣、對援助人員的不信任,以及政府或國際衛生官員對流行病的恐懼,使得在偏僻的社區中經常出現暴發性事件,也成為疫情難以撲滅的重要原因。

但即使在像西非這樣缺乏基本醫療服務的環境中,也有辦法彌合差距——通過當地社區衛生工作者與基層保健體系的幫助來實現,利用其共同的生活背景、文化和地區親近優勢,克服地理和信任的障礙來跟蹤感染的患者並確定可疑的接觸病例。社區衛生工作者提高了社區與政府之間的信任。這樣的專業人員與初級保健網的存在與設立,大大增強了暴發流行病控制的能力,此外他們的工作也減輕了醫院門診人數的壓力,使疫情防控能得以有效開展。

馮達旋的女兒是美國西南醫學中心小兒急診專科醫生,受到的訓練非常嚴格,除了醫學診斷方面的訓練,還包括大資料的訓練、科技方面的訓練等等。馮達旋說,現在跟2003年非典不同的地方,大資料、人工智慧在發揮重要的作用,中國一方面急診科醫生不夠,一方面這種全方位的培訓也不足。

在美國,醫生的第一道防線作用還體現在醫師檢測到具有重大公共衛生影響的特定疾病時,他們通報給當地相關公共衛生部門的門檻很低。這些州的公共衛生部門遍佈各地,最後由CDC在最高級別上協調資訊。更重要的是,公共衛生領域的各部門間彼此“互聯互通”,讓傳染病報告系統可操作性極強。

在醫院體系中,報告通常由傳染病專家處理,他們被告知有特定的呈陽性結果傳染病案例,而報告是由微生物實驗室或類似專家出具的。報告傳染病被視為職業責任。反過來,執業醫師能及時瞭解社區中各種上報疾病的流行情況。這些情況更新通常會附有臨床資訊,讓他們能更有效地早期檢測到問題。

找到“弱信號”

儘管美國已為應對新型冠狀病毒做了相當充分的準備,但美國資深衛生安全專家警告說,終將會有各種漏洞暴露出來。一個問題是,目前美國許多醫院多餘的床位都不多,且還有可能受到供應鏈的限制。目前醫院也缺乏對這種病毒的診斷能力。

管理學者維克(Karl Weick)的研究已成為組織管理中的經典,他指出,山火難滅,因為一切事先的準備都可能無效。山火無情,它往往吞噬蔓延經過的一切。維克提出的“弱信號”理論被羅伯特·亨德勒作為醫院管理的指導原則之一,用於培訓醫務人員尋找那些重要事件或代表趨勢的、最初的不精確和低可見性的指標,這些所謂的“弱信號”包括感染控制問題、可能的潛在醫療錯誤、人員不當行為等,以便在“弱信號”變成大問題之前及時評估。

例如輸液泵問題就是一個“弱信號”的例子。在醫院工作的人都知道如果輸液泵不準確會給病人帶來很大的風險。享德勒說,有一位護士注意到患者因潛在疾病在夜間病情惡化並轉入了ICU,她懷疑前一天晚上的輸液泵可能有問題,儘管無法確定,她還是報告了這個“弱信號”。由於護士對“弱信號”的報告,該輸液泵被檢查,隨後發現這一批輸液泵和其他使用中的輸液泵在有關藥物的劑量方面存在資訊矛盾,導致多名病人藥物過量。於是醫院立即對所有輸液泵進行仔細檢查,並每季度審核彙報。

護士及時發現“弱信號”並報告的理想情況在美國醫療體系中不多見,實際上人們並不願意報告。羅伯特·亨德勒說,這涉及到不同國家不同組織的安全文化和報告文化。無論是醫院還是政府部門,很多地方不習慣利用“壞消息”去糾正問題,而是簡單地不作為:要麼把壞消息最小化,要麼壓制壞消息。他們要麼擔心上面歸罪到自己的頭上,要麼擔心媒體的負面報導,或者擔心股價損失。

在Parkland醫院,亨德勒擔任過首席品質和安全官——當時醫院正處於重大品質和安全轉型期間,差點被政府關閉。亨德勒為提高醫院的安全文化,提出如果醫務人員報告的顧慮沒有得到解決,就要進行“識別、通知和升級”:在發現弱信號後,重要的是要確保有採取行動的系統,鼓勵領導者根據發現的情況制定行動計畫。除了複雜且需要更深入的調查評估外, Parkland醫院的安全報告回復要求在7天之內完成。如果發現問題沒有報告,會被視為違反雇傭條例,根據醫療問題的嚴重程度,有可能會被解雇。

這一系列的報告文化建設,讓亨德勒用了三年的時間幫助困境中的醫院重新回到了美國安全性最高的10%的醫院之列。 在邵新立的介紹中,美國的公立醫院一個月收到的醫務人員的報告可能多達上千條,相比中國一年可能只有幾百條。Parkland醫院在亨德勒離開前,每月有1800份安全報告。

賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院的Schaeffer醫學教授和高級醫學實踐助理院長傑克·恩迪(Jack Ende)指出,報告體系並非不存在利益衝突。如果醫院報告有特定的高感染率,它可能會引來重大的干預措施,甚至可能關閉醫院。但是最終證明,美國醫療專業人士往往會為患者安全做正確的事,而不是為維護某個特定機構的聲譽去做事。

所以,恩迪說,如果出現醫療錯誤,那是系統出了錯,而不是某個特定專業的人員的錯。

“美國的醫院在努力建立一種在真正意義上的‘錯誤最少’的安全文化。”羅伯特·亨德勒對《財經》記者說。

 

編輯 | 馬克


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